图1: 出血掌握在肝脏手术的发展进程中非常主要
1
阻断第一肝门法（Pringle法）对减少肝切除术中出血有肯定效果
多年来的临床履历证明，Pringle法对减少肝切除过程中的出血量有显著效果。[7]陈孝平即是 1988年创立规则性肝切除术（即“陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法”），可以在不解剖肝门的情形下预结扎患侧肝脏入肝和出肝的血管及胆管，达到解剖性肝切除的目的。[8]陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法具有减少肿瘤传播、降落血流动力学影响、方法大略、韶光快速、减少肝切除术中出血的优点。（图2）
图2: 运用陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法有助于减少术中出血、改进患者预后
该团队于2007年发布一项历时18年的研究显示，在630例接管左肝切除术、运用陈氏方法的肿瘤患者中，均匀手术失落血量为110±250 ml，没有患者须要接管输血，中位总手术韶光为77±35分钟，术后未发生胆漏和肝功能衰竭，术后30天内去世亡率为零，解释这一技能在左肝切除术中安全可行，能够有效减少出血量。[9]该团队后续进一步将陈氏方法运用于右肝切除术，研究结果表明，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组比较，运用陈氏方法组术中出血量（430vs580mL，P=0.001）与输血量（300vs520mL，P<0.001）均明显降落。[10]东京大学肝脏外科系主任、A-PHPBA秘书长幕内雅敏教授曾表示这一方法 “安全、快速、术中出血量少”。（图3）
图3: 幕内雅敏教授对陈氏方法的评价
2
全肝血流完备阻断法可办理肝静脉、下腔静脉分裂出血问题
只管在临床具有肯定的效果，但Pringle法对肝静脉和下腔静脉（inferior vena cava, IVC）分裂出血无效，采取全肝血流完备阻断法（即“陈氏大略单纯全肝血流阻断法”，第一肝门加肝下IVC阻断）可办理这一问题（图4）。该团队于2006揭橥的一项研究显示，118名接管肝切除术治疗的患者中，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组比较，全肝血流完备阻断法组术中出血量更低（750±365 vs 350±210mL, P=0.046）。[11]
图4: 陈氏大略单纯全肝血流阻断法，通过阻断第一肝门加肝下IVC减少术中出血
此外，通过这一方法可以有效减少患者中央静脉压（central venous pressure, CVP）水平对肝切除术中出血的影响。一项随机对照研究纳入2008年1月至2010年9月192例接管肝切除术患者，结果表明，与不阻断肝下IVC的低CVP组比较，通过增加阻断肝下IVC，可以有效减少肝切除术中失落血量（243vs372mL，P<0·001），且患者肝功能规复速率更快、肾功能危害与血液动力学改变更小。[12]另一项研究显示，当CVP升高且无法通过药物和液体管理降落时，通过这一方法也能够减少肝切除术中出血。[13]
术中出血患者的围术期
需关注血明净蛋白水平的变革
肝切除术中失落血、肝切除术本身都可能导致血明净蛋白水平降落，且肝切除术的围术期管理与术后并发症的发生息息相关。[3]
在我国，肝切除术的紧张适应证是原发性肝癌，病人大多伴有肝硬化，肝功能较差。血明净蛋白险些完备在肝脏内合成，接管肝切除术时，尤其对已有肝功能危害患者来说，可能严重影响血明净蛋白的合成，导致术后严重的低蛋白血症并诱发一系列严重并发症。[3]
此外，肝切除术中失落血也会导致患者血容量减少、血明净蛋白水平降落，[3]而输注白蛋白在扩充血容量方面具有上风。《2013年范德比尔大学医学中央多学科外科重症监护白蛋白管理指南》指出，肝切除术后利用白蛋白有助于坚持有效循环容量。[14]《2017年斯坦福医疗保健静脉输注白蛋白指南》指出，肝切除术后，如果患者血明净蛋白水平低于2.5g/dL且单用晶体液不能坚持适当血容量，运用白蛋白可能有效。[15]有研究表明，对付肝切除术后患者，输注高浓度(20%-25%)白蛋白的扩容效果相称于输注4-5倍的输注量，而且与其他胶体比较，白蛋白不具肾毒性。[16]
其余，《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》建议，对付具有肝硬化、门静脉高压症等根本病变的患者，肝切除术后可以运用多种办法预防和治疗腹腔积液，包括掌握性补液、输白蛋白提升胶体渗透压、小剂量利尿剂运用以及利用特利加压素（证据等级:中，推举等级: 强烈推举）。[17]《肝切除术围手术期管理专家共识（2017版）》建议，肝切除术围术期利用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于患者康复(III、B)。[3]
参考文献：
[1] Robert J. Aragon, Naveenraj L. Solomon. Techniques of hepatic resection. J Gastrointest Oncol 2012;3:28-40
[2]Michael J. Hughes, Stephen McNally, Stephen J. Wigmore. Enhanced recovery following liver surgery: a systematic review and meta-analysis. HPB 2014, 16, 699–706
[3] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术围手术期管理专家共识. 中国实用外科杂志 2017年5月 第37 卷 第5期
[4] Noboru Harada, Ken Shirabe, Takashi Maeda, et al. Blood Transfusion is Associated with Recurrence of Hepatocellular Carcinoma After Hepatectomy in Child-Pugh Class A Patients. World Journal of Surgery, 39(4), 1044-1051
[5] Mohamed Abdel-Wahab, Tarek Salah El-Husseiny, Ehab El Hanafy, et al. Prognostic factors affecting survival and recurrence after hepatic resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. Langenbecks Arch Surg (2010) 395:625-632
[6] Steven C. Katz, Jinru Shia, MD, Kui Hin Liau, et al. Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery, Volume 249, Number 4, April 2009
[7] 陈孝平，裘法祖，吴在德，等. 肝切除术中大出血的缘故原由及防治. 中华外科杂志2003年 3月第41卷第3期
[8] 陈孝平，吴在德，裘法祖. 不解剖肝门预结扎病侧肝脏入肝和出肝血管的肝切除术. 中华外科杂志2000年 5月第38卷第5期
[9] Xiao Ping Chen & Fa Zu Qiu. A simple technique ligating the corresponding inflow and outflow vessels during anatomical left hepatectomy. Langenbecks Arch Surg (2008) 393:227–230
[10] Xiao-Ping Chen, Zhi-Wei Zhang, Zhi-Yong Huang, et al. Alternative management of anatomical right hemihepatectomy using ligation of inflow and outflow vessels without hilus dissection. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) 663–668
[11] Xiao-ping Chen, Zhi-wei Zhang, Bi-xiang Zhang, et al. Modified technique of hepatic vascular exclusion: effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis. Langenbecks Arch Surg (2006) 391: 209-215
[12] P. Zhu, W.-Y. Lau, Y.-F. Chen, et al. Randomized clinical trial comparing infrahepatic inferior vena cava clamping with low central venous pressure in complex liver resections involving the Pringle manoeuvre. British Journal of Surgery 2012; 99: 781–788
[13] Takehito Otsubo, Ken Takasaki, Masakazu Yamamoto, et al. Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver. Surgery. Volume 135, Issue 1, January 2004, Pages 67-73
[14] VUMC Multidisciplinary Surgical Critical Care Service Guidelines for Albumin Administration
[15] Guidelines for Intravenous Albumin Administration at Stanford Health Care
[16] Osamu Yoshino, Marcos Vinicius Perini, Christopher Christophi, et al. Perioperative fluid management in major hepatic resection: an integrative review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，Vol 16，No 5 October 15，2017
[17] 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）. 临床肝胆病杂志2017 年10 月第33 卷第10 期
来源：医学界外科频道
