患者男性，53岁，2011年5月因反复胸闷、气短在外院就诊，胸片及心脏超声提示心脏扩大、心力衰竭，诊断扩展型心肌病。行心脏再同步化并心脏复律除颤器（CRT－D）植入术，术中由于冠状静脉侧支粗大，放置左室电极多次滑脱，遂改用主动固定电极（Attain Starfix OTW LV Lead, Model 4195, Medtronic, USA）置入冠状静脉后侧支。术后连续药物治疗，心衰症状有所缓解，2011年至2017年曾有两次CRT－D放电治疗。 2016年9月因起搏器电池耗竭在该院行CRT－D改换术，术后规复良好。2017年2月涌现起搏器囊袋红肿、疼痛，继而涌现皮肤粘连、变薄。当地医院诊断起搏器囊袋传染，建议到本院行起搏器电极拔除术。既往有慢性胆囊炎病史，间断服用药物治疗。体格检讨示颈静脉丰裕，双肺未闻及湿性啰音，心界扩大，双下肢无浮肿。赞助检讨血常规正常，血培养阴性。心脏彩超示全心扩大、左室舒张末期内径81mm，室壁运动幅度普遍明显减低，左室射血分数16％。胸片示双肺未见本色性病变。心影明显增大。左上胸部见起搏器，电极度位于右房、右室内及左心室表面(图1)。
完善术前准备后，于导管室行全麻下经静脉电极拔除术。术中置入食道超声持续监测。Seldinger`s法穿刺右侧股静脉，置入临时起搏器。于左锁骨下原囊袋伤口稍上处行梭形切口，打开囊袋后，分离脉冲发生器及心房电极、右室除颤电极和左室电极。分别从三根电极中央腔内注射肝素盐水冲洗，用普通钢丝探查电极中央腔通畅后剪去电极体外末端。首先沿右室双线圈除颤电极中央腔置入COOK钢丝至电极远端进行锁定。沿锁定钢丝置入Evolution机器扩展鞘（LR－EVN－11.0 Cook），利用扩展鞘的内旋切鞘及外机器扩展鞘合营，分离电极导线与周围组织的粘连，分离至上腔静脉近心房端，通过牵拉、反浸染力成功拔除右室双线圈除颤电极（图2）。用相同方法成功拔除右心房电极（图3）。然后考试测验拔除冠状窦4195主动固定电极时，Evolution机器鞘分离至上腔静脉下端时阻力明显。考试测验用Medtronic公司左室导管递送系统（6250）的外鞘分离电极与周围组织的粘连，分离至上腔静脉上端时也碰着明显阻力。再改用COOK普通双层扩展鞘，利用普通扩展鞘的内、外鞘合营，分离左室电极导线至冠状窦口后成功将电极拔除（图4、图5），电极头端断裂，断裂部分约2cm遗留冠状窦内。再次清创囊袋伤口，缝合后加压包扎。术中患者曾发生一次室性心动过速，给予200J电复律一次。余术中经由顺利，食道超声未见心包积液，遂结束手术。经予抗传染治疗3天后，再次为患者在右侧锁骨下植入CRT－D，术中造影提示原植入电极血管已闭塞，余血管分支均十分眇小及迂曲，难以植入左室电极。遂从心中静脉逆行置入左室电极至心中静脉与左室侧静脉的交通支处（图6）。术后患者规复良好出院。
谈论
左室冠状窦内电极的植入一贯是心脏再同步治疗的技能难点。受制于冠状静脉的解剖变异，5－10％的患者存在植入困难或植入后电极脱位、阈值增高、膈神经刺激等问题。为提高左室电极植入后的稳定性，近年来一种新型冠状窦主动固定电极（Attain Starfix OTW LV Lead, Model 4195, Medtronic, MN, USA）开始运用于临床（图7），该电极通过头端撑开的软翼，可以将电极稳定的固定在靶血管内。据宣布，这种新型的左室主动固定电极随访2年的失落效率仅为0.7％。
但当起搏器系统发生传染，须要将起搏电极拔除时，这种主动固定电极就暴露了其紧张的缺陷：拔除困难。有研究宣布，纵然刚植入体内4周的左室主动固定电极，也难以通过直接的办法拔除。基本上都须要借助分外的工具，并且发生心房及静脉撕裂的危险明显增高。
目前对付这种主动电极的拔除，海内尚未见干系宣布。国外宣布的例数也较少。Melanid等曾汇总剖析了12例拔除左室主动固定电极的履历，个中只有一例的左室主动固定电极的软翼可以部分收回，其他患者都须要专用的电极拔除东西，75％的患者在拔除过程中须要将鞘深入冠状静脉中，有3例只能部分拔除而遗留部分电极末端在体内，有1例无法拔除而行外科手术拔除。本中央此例患者的左室电极拔除过程中，头端约2cm旁边遗留的冠状静脉内，但遗留部分对临床结果不产生影响。按照美国心脏协会（AHA）电极拔除的专家共识仍属于临床成功。
绝大部分的左室主动电极在完备拔除后，都会造成冠状静脉的严重狭窄或堵塞。在本例患者的再次植入中，同样碰着了原靶血管的堵塞，而心大静脉的其他分支均十分眇小及迂曲，无法植入电极，而只能通过心中静脉与心大静脉的交通支逆行植入了左室电极。
综上所述，对一些靶血管非常扩展无法固定的情形，左室主动固定电极有明显的上风，能够显著降落术后左室电极脱位的可能性。但这种电极一旦须要拔除时，将会比拔除其他电极更加困难，因此要严格节制好这种电极植入的适应证。冠状窦主动电极的拔除的难度和风险明显高于其它电极的拔除，须要多种专用东西的合营利用及闇练的电极拔除履历。本中央近年来通过引进利用Evolution机器鞘等工具，已积累了拔除各种传染电极百余根的成功履历，从而为处理类似高难度和高风险的病例奠定了根本。
图1 患者术前胸片（后前位）
图2 运用机器鞘拔除右心室除颤电极
图3 运用机器鞘拔除右心房被动电极
图4 冠状窦主动电极的拔除
图5 从左至右分别为拔除的右室除颤电极、心房电极和冠状窦主动电极
图6 CRT－D再次植入
图7 冠状窦主动固定电极（Attain Starfix 4195, Medtronic）
作者：李继文 黄克强 陈轶 苏晞
