特异性缺血是稳定性冠心病（SCAD）治疗决策的主要依据
PCI是CAD治疗的主要手段，中国成为天下上CAD参与治疗量最大的国家，2021年中国PCI患者达到116万余例。冠状动脉支架置入手术量的剧增引起了"大众年夜众对“支架滥用”的质疑，但学界主流不雅观点认为，冠状动脉支架置入手术量的增加是冠状动脉疾病检出率增加和参与操作水平提高而涌现的一定结果，使得原来未检出的和原来不可能置入支架的冠状动脉疾病患者得到了有效治疗。对付SCAD，判断支架适宜的关键是对手术适应证的把握。从COURAGE研究到ISCHEMIA研究，均未证明药物治疗根本上加用PCI比单独药物治疗带来硬终点获益，解释冠脉造影与Stress Imaging应力成像（非特异性心肌缺血评估）检讨手段不能成为选择PCI适宜患者的最佳方案。然而，FAME Ⅱ研究首次证明了PCI+最佳药物治疗（OMT）联用较OMT单用，在去世亡率与心血管事宜发生上的显著性降落。FAME Ⅱ研究中血运重修的决策依据是特异性心肌缺血评估——血流储备分数（FFR）。因此，我们初步得出，特异性缺血（Lesion-Specific）是SCAD治疗决策的关键。此后，研究者们开展了越来越多的特异性心肌缺血评估的循证医学研究。王建安等开展的FLAVOUR研究对纳入的1682名冠心病患者进行24个月随访，其结果显示，对付中度冠脉狭窄的患者，FFR辅导的PCI非劣于IVUS辅导的PCI。与IVUS辅导组比较，FFR辅导下接管PCI的患者人数显著减少。此外，王建安等2017年揭橥于JAHA杂志的一项研究对2011年12月至2014年3月间1136例患者的3298支血管进行常规3支血管血流储备分数丈量。结果表明，在延迟的血管造影不明显的狭窄中，FFR＜0.80的病变比FFR≥0.80的病变有显著更高的紧张心血管不良事宜（MACE）发生率。以是，在血管造影不明显狭窄的病变中，FFR是未来MACE的独立预测成分。
FFRCT：壅塞性冠心病在门诊评估的主要依据
FFR作为特异性缺血的评估指标，既可有创得到，也可通过无创手段得到。近年来，随着打算流体力学（CFD）和人工智能（AI）的发展，基于冠脉CTA打算而得到的FFR值，即FFRCT，逐渐兴起并运用于临床。数项多中央临床试验证明，FFRCT能够提高对功能性心肌缺血诊断的准确性，并在辅导治疗策略及供应预后信息等方面具有潜力。PACIFIC研究表明冠脉CTA假阳性高，FFRCT可降落冠脉CTA假阳率（表1）。
表1. 冠脉CTA与FFRCT诊断效能比较
RIPCORD研究显示，在冠脉CTA狭窄度51%～70%的血管中，77.4%的FFRCT＞0.8。与单用冠脉CTA比较，冠脉CTA+FFRCT对付评估冠心病的可行性更有效（图1）。
图1.冠脉CTA狭窄严重程度分布
PLATFORM研究证明，冠脉CTA+FFRCT与常规检讨比减少60%的ICA阴性检讨，提高了ICA阳性率，而且常规检讨组与CTA+FFRCT组一年期事宜率没有差异（图2）。
图2.冠脉CTA+FFRCT辅导组与常规诊疗组
ADVANCE注册研究1年景果显示，与FFRCT值非常的患者比较，FFRCT阴性的患者血运重修较少，MACE率较低，心血管去世亡或心肌梗去世发生率显著较低（图3）。
图3. FFRCT＞0.80与FFRCT≤0.80的患者MACE率的KM曲线
综上基于越来越多的循证医学证据，FFRCT逐渐被国内外威信指南与共识推举：2021年美国心脏病学会（ACC）胸痛诊断指南、2019年美国放射学杂志、2020 年冠状动脉CT血流储备分数运用中国专家建议、2022年中国冠状动脉左主干分叉病变参与治疗指南等，都将FFRCT纳入诊断流程并予以不同程度的推举。随着FFRCT更广泛的临床运用，患者在门诊阶段即可初步评估是否存在壅塞性CAD，从而提高冠脉造影的阳性率，为SCAD患者带来切实获益。
European Radiology杂志2021年揭橥研究，回顾性入选CTA和有创FFR患者，重修三维冠脉树（图4），为每位受试者天生不同管腔直径下限（1.2 mm和0.8 mm）的有限元网格，根据Murray定律确定出口边界条件，采取NKS方法求解CFD方程并得到FFRCT值。
图4. FFRCT-1.2和FFRCT-0.8示例
结果表明，FFRCT将冠脉树从最小直径1.2 mm扩展到0.8 mm，使得FFRCT灵敏度提高16.7%（P=0.022），将4例假阴性病例转为真阳性。ROC曲线的AUC值从0.74增至0.83（图5）。此外，NKS方法可以用2160个处理器核在10.5分钟内求解扩展到0.8 mm管腔的冠脉树问题。注：本试验中的FFRCT由阿特瑞科技打算。
图5.不同重修冠脉树水平（1.2 mm和0.8 mm）的FFRCT患者ROC曲线
小 结
越来越多的循证医学证据表明，病变部位特异性缺血是SCAD治疗决策的关键。FFR作为特异性缺血的评估指标，既可有创得到，也可通过无创手段得到。近年来，随着打算流体力学和人工智能的发展，基于冠脉CTA打算而得到的FFR值，即FFRCT，逐渐发展并运用于临床。数项多中央临床试验证明，FFRCT能够提高对功能性心肌缺血诊断的准确性，并在辅导治疗策略及供应预后信息等方面具有潜力。无创检讨手段FFRCT将成为门诊评估壅塞性冠心病的主要依据。
参考文献：
1. 王志强，周玉杰 . 无创血流储备分数的运用能否成为冠状动脉疾病参与治疗的看门人 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版),2019,2:e1000022(2019-09-26). http://www. cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/ article_id/185.
2. Kang J, Koo BK, Hu X, et al. Comparison of Fractional FLow Reserve And Intravascular ultrasound-guided Intervention Strategy for Clinical OUtcomes in Patients with InteRmediate Stenosis (FLAVOUR): Rationale and design of a randomized clinical trial. Am Heart J. 2018 May;199:7-12.
3. Lee JM, Koo BK, Shin ES, et al. Clinical Outcomes of Deferred Lesions With Angiographically Insignificant Stenosis But Low Fractional Flow Reserve. J Am Heart Assoc. 2017 Aug 22;6(8):e006071.
4. Roel S Driessen, Ibrahim Danad, Wijnand J Stuijfzand et al. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia Diagnosis. J Am Coll Cardiol. 2019 Jan 22;73(2):161-173. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.056.
5. Nicholas P Curzen, James Nolan, Azfar G Zaman et al. Does the Routine Availability of CT-Derived FFR Influence Management of Patients With Stable Chest Pain Compared to CT Angiography Alone?: The FFR CT RIPCORD Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Oct;9(10):1188-1194. doi: 10.1016/j.jcmg.2015.12.026.
6. Pamela S Douglas, Bernard De Bruyne, Gianluca Pontone et al. 1-Year Outcomes of FFRCT-Guided Care in Patients With Suspected Coronary Disease: The PLATFORM Study. J Am Coll Cardiol. 2016 Aug 2;68(5):435-445. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.057.
7. Manesh R Patel , Bjarne Linde Nørgaard , Timothy A Fairbairn et al. 1-Year Impact on Medical Practice and Clinical Outcomes of FFR CT: The ADVANCE Registry. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;13(1 Pt 1):97-105. doi: 10.1016/j.jcmg.2019.03.003.
8. Xianpeng Wu, Bokai Wu, Wenming Heet al. Expanding the coronary tree reconstruction to smaller arteries improves the accuracy of FFR CT.Eur Radiol . 2021 Dec;31(12):8967-8974. doi: 10.1007/s00330-021-08012-7.
专家简介
王建安浙江大学医学院附属第二医院医学博士、教授、博士生导师，浙江省特级专家，浙江大学医学院附属第二医院党委布告、心脏中央主任、浙江大学医学院副院长（兼）。学术兼职：美国心脏病学会杂志亚洲刊（JACC: Aisa）首任主编，欧洲CSI（心脏构造与瓣膜参与大会）共同主席，国家重大科学研究操持项目（973）首席科学家、第3版全国高档学校长学制统编教材《内科学》共同主编，国家心血管病区域医疗中央（培植）主任、中华医学会心血管病学分会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会前任主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会会长。学术造诣：全国“白求恩”奖章、何梁何利科学与技能进步奖、吴阶平医药创新奖、谈家桢生命科学奖、浙江省科技重大贡献奖以及全国“最具领导力医院院长”得到者；在心脏瓣膜病的参与治疗方面和间充质干细胞治疗心功能不全的根本和临床研究上具有非常高的学术影响力，以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技能一等奖3项，以通讯作者在国际威信杂志揭橥SCI论文150余篇。
声明：本文仅供医疗卫生专业人士理解最新医药资讯参考利用，不代表本平台不雅观点。该信息不能以任何办法取代专业的医疗辅导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担干系任务。
