本共识由 张 赛 教授 团队翻译整理
编译：孤海瑞，彭定伟，胡 艇，李伟平，李迪彬，杨小飒，葛云飞
审校：涂 悦 教授
导读
液体管理是神经重症患者管理的主要组成部分，涉及患者的容量复苏及坚持，以及颅内压掌握和延迟性脑缺血的防治。近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，个中共识委员会包含22位2016年10月在2016 ESICM大会参会的国际专家，终极的共识包括统共32项声明，个中包括13项强推举和17项弱推举。2项不能供应推举。近日 张 赛 教授 团队组织做了全文翻译，本文为全文翻译版，供大家参考。
择要
目的：报告ESICM关于重症监护患者液体治疗的共识和临床推举。
设计：共识委员会包含22位2016年10月在2016 ESICM大会参会的国际专家。委员会成员之间的电话会议及电子版谈论稿用于制订共识流程。
方法：根据须要对人口、干预、比拟和预后（PICO）这些问题进行回顾和更新，并天生证据概要。共识集中在三个紧张议题上：1. 神经重症监护患者的常规液体复苏和坚持，2.掌握颅内压的高渗性液体3.蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血的液体管理。在广泛的文献搜索后，发展和评估（GRADE）系统被用来评估证据质量（从高到极低），制订治疗建议的强弱，并在适用时揭橥最佳实践声明。基于对文献和专家见地所供应的证据进行整合的改良德尔菲法被用于产生终极共识声明，同时利用序贯方法避免偏见和误解。
结果：终极的共识包括统共32项声明，个中包括13项强推举和17项弱推举。2项不能供应推举。
结论：我们为神经重症监护病人的液体治疗呈现共识声明和临床实践推举。
关键词：循证医学，指南，液体疗法，创伤性脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑内出血，中风，甘露醇，高渗性，神经重症监护
弁言
液体治疗是神经重症监护（NIC）的一个基本组成部分，包括常规治疗（液体复苏及坚持）和神经特异性指征的治疗（颅内压掌握，迟发性脑缺血管理）。关于NIC患者的液体治疗如液体的最佳身分和容量，掌握颅内压的高渗性液体的选择及剂量仍旧存在问题，且只有有限的高质量证据辅导液体管理和确定生理触发以及监测液体治疗的终点。
我们制订这一共识的目的是为在NIC事情的临床年夜夫供应辅导。我们办理了三个问题：（1）NIC的常规液体管理，（2）掌握颅内压的高渗液体，（3）迟发性脑缺血的液体治疗。鉴于证据水平较低，治疗的推举见地并不代表治疗的标准，而是当前最佳临床实践的总结。
方法
定义
NIC患者是指严重创伤性脑损伤（TBI）、高等别动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、颅内出血（ICH）后晕厥的危重症成人患者（GCS <9）。
注册
本系统评价的方法操持已在PROSPERO上注册(ID 42016052123 ( https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=52123 )
资助
无资金资助。欧洲危重病医学会(ESICM)为第一次会议供应了后勤支持。
利益冲突政策
指南的制订未受任何帮助，共识小组成员无酬金。
委员会成员的选择
参与者是ESICM，神经重症监护协会（NCS）和拉丁美洲脑损伤协会（LABIC）的成员。 主席和联合主席在ESICM NIC中选举产生。 一个外部成员（DP）为GRADE过程供应了方法上的专家辅导。
问题发展
我们没有遵照标准的德尔菲模型，但在面对面会议期间产生了最初的想法和提出了紧张的问题，并解释了文献检索的方法，证据分级以及达成共识的过程。
重点是NIC患者在危重症监护期间的管理，但院前管理的各方面在被认为主要时亦被包含在内。根据以下问题，指南小组被分为三个部分：
1.常规液体管理（容量复苏及坚持）
2.掌握颅压的高渗液体
3.迟发性脑缺血的液体治疗
论题选择由共识主席（MO，GC）和联合主席（GM，NS，RH）卖力，并由各小组成员供应见地。 所有问题在PICO（人口，干预，比较和结果）格式中构成
搜索策略、数据剖析及证据分级
搜索策略及证据分级，包含之前的统计方法如meta剖析及meta回归，在电子补充材料中详细描述。（ESM）
共识的方法
根据文献综述和专家见地的证据整合， 开拓出了一种改进的德尔菲法。 通过基于网络的文件对证据的等级评定结果进行了评估。 主席将最初的问题与文献的修正和评分整合在一起，并提出了4个相互排斥的问题和 35 个问题(集中在五个不同的部分)，评分等级从 1(强烈反对)到 10(强烈认同)。这些问题通过一个基于 web 的系统提交给每个小组成员。除了为每一个问题或一系列问题供应总分(1-10)，专家们还被约请供应评论来阐明这些问题。这些反馈由小组里一名非投票成员来进行数据剖析。供应分值的答案被剖析为中位数、第 20 和第 80 百分位数。接下来评分被归纳为低(1-3)，中(4-7)和高(8-10)，并进行相应的剖析。这两种方法都被用来确定结论，这些结论供应了明确的回答，特殊是那些赞许或者不同意这样两极分解的见地。利用对应剖析来评估个别小组成员是否供应了特定的反应模式，特殊是在采纳中间态度时。剖析的结果以匿名办法返回给小组，以获取信息(每个成员的名字被更换为一个数字代码)，然后在第二轮投票中重新提交了相同的问题列表。
在对第二轮问题进行剖析的根本上，由主席制订了协商同等的见地，选择了具有较高同等性的问题，然后重新提交给小组审查。对答案进行了剖析，以确定小组成员之间的异质性。为了只管即便减少对某些问题和陈述的误读风险，供应不同见地的个人小组成员受邀回顾他们的见地，确认或更正他们的投票。
在末了一轮投票后，终极达成共识如下：
• 对付某个特定的问题，当超过80%的成员投票支持，便提出强烈推举(附和或反对)。
• 当附和或反对票(强弱选择)达到了80%的门槛时，便提出一个弱推举。
• 如果投票没有达到80%的门槛，便采取“不推举”选项。
如果小组成员对一个问题有轻微的质疑，他们可以宣告保留见地。对付重大关怀的问题，不许可有任何壅塞的选择，但有情由对所报告的任何问题采纳回避态度。
末了，统共制订了 32 项治疗推举，它代表了可取的和不须要的结果、资源的影响和证据质量之间的平衡。证据的质量影响了建议的强度和方向，但在缺少或非常低的科学证据的情形下，我们认为供应的可能性不仅是薄弱的，而且也是很低的，基于专家见地的有力推举。
其他把稳事变
这一共识仅是基于人类研究，不包括动物数据。关于临床实践，这一共识选择了详细的问题和条件，但不打算涵盖与钠/渗透性管理或特定的疾病干系的一样平常性问题(尿崩症，SIADH，脑性盐耗综合征)，读者可参考其他评论。对付实验室的安全限值和电解质/渗透压定期复查的精定时光，读者必须遵照临床判断和常规良好的临床实践。
这一共识涉及稳定的 NIC 患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（传染性脑炎、心脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。由于脑贯注压（CPP）依赖于侵入性 ICP 监测（可能不是在任何地方都能得到），因此只考虑动脉血压/均匀动脉压（MAP）和 ICP，我们就没有办法单独治疗 CPP。
结果
每个部分组织如下。对付每一个问题，都报告了基于等级过程的可用证据的剖析:当研究过于异质性而不能结合在一个整体的证据中时，就会报告个人等级(每个问题的等级细节可以在 ESM_GRADE 中找到)。
核心推举
推举强度解释
强烈推举： 对付某个特定的问题，当超过80%的成员投票支持，便提出强烈推举(附和或反对)。
弱推举：当附和或反对票(强弱选择)达到了80%的门槛时，便提出一个弱推举；
不推举：如果投票没有达到80%的门槛，便采取“不推举”选项。
一 神经重症患者的一样平常液体管理
➤1.推举在NIC患者中利用晶体作为首选的坚持液(强烈推举)
➤2.推举不要利用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为NIC患者的坚持液(强烈推举)
➤3.推举在急性缺血性脑卒中患者中不要利用大剂量(20-25%)白蛋白(强烈推举)
➤4.建议利用晶体作为NIC低血压患者的一线复苏液(弱推举)
➤5.建议对付NIC低血压的患者不该用合成胶体作为复苏液(弱推举)
➤6.推举对付NIC低血压患者不要利用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液(强烈推举)
➤7.推举对付NIC低血压患者不要用低剂量(4%)白蛋白作为复苏液。(强烈推举)
➤8.建议对付NIC低血压患者不要利用高剂量（20%25%）白蛋白作为复苏液（弱推举）
➤9.建议对付NIC低血压患者不要利用高渗性的盐水作为复苏液体（弱推举）
➤10.建议临床年夜夫在NIC患者液体置换过程中把稳目标血容量 (弱推举)
➤11.推举采取多模态方法，整合多个血液动力学变量的辅导下，优化NIC患者的液体治疗(强烈推举)
➤12.推举NIC患者考虑利用动脉血压和液体平衡作为NIC患者优化液体治疗的紧张参考（强烈推举）
➤13.建议整合其他变量(如心输出量、血氧饱和度、血乳酸、尿量)以优化NIC患者的液体治疗(弱推举)
➤14.推举不要单独利用中央静脉压作为辅导NIC患者液体治疗的安全终点。（强烈推举）
➤15.建议对付NIC患者不要利用限定性液体策略(旨在实现整体的液体负平衡)(弱推举)。
➤16.建议将液体平衡作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推举)。
➤17.建议监测电解质(钠离子，氯离子)作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推举)。
➤18.建议监测渗透压作为NIC患者液体治疗的安全终点(弱推举)。
➤19.推举不要利用中央静脉压力监测作为NIC患者液体治疗的安全终点(强烈推举)
二 颅内压升高患者的高渗性液体管理
➤1.建议利用甘露醇或高渗盐水来降落ICP (弱推举)
➤2.不供应任何推举利用高渗乳酸作为一线渗透液来降落ICP的建议(不推举)
➤3.建议利用预定义的触发装置开始渗透疗法来治疗ICP升高(弱推举)
➤4.推举结合临床和神经监测变量来启动渗透疗法治疗ICP升高(强烈推举)
➤5.推举将神经系统恶化(定义为GCS运动分数低落2分，或瞳孔反射迟缓性或不等大，或头部CT表现恶化)和ICP>25 mmHg相结合的方法作为触发值以启动渗透疗法，用来治疗ICP升高(强烈推举)
➤6.建议ICP阈值>25 mmHg作为独立变量，以启动渗透疗法用于降落ICP (弱推举)
➤7.不供应任何推举，关于是否ICP阈值介于20-22 mmHg作为独立变量以启动渗透治疗用于降落ICP(不推举)
➤8.推举不能利用ICP阈值15 mmHg作为启动渗透疗法的触发值以降落ICP (强烈推举)
➤9.建议监测血清渗透压和电解质，以限定渗透疗法的副浸染(弱推举)
➤10.建议监测ICP对高渗液体的反应以限定渗透疗法的副浸染(弱推举)
➤11.建议监测高渗液体对动脉血压和液体平衡的影响，作为次要变量，以限定渗透疗法的副浸染(弱推举)
三 脑窒息液体治疗的管理
➤1.推举采取以动脉血压和神经功能毛病逆转为紧张终点的多模式方法来评估液体输注治疗对SAH后迟发性脑缺血患者的疗效(强烈推举)。
➤2.建议在评估SAH后迟发性脑缺血患者神经功能逆转液体输注疗效时，应以经颅多普勒脑血流速率降落、脑贯注改进和CT贯注均匀通过韶光缩短为次要终点(弱推举)。
神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题
现有证据剖析
问题1：是否有证据证明白蛋白更优于晶体液？(ESM, SG1 Q1 GRADE)
One multicentre RCT in AIS patients found comparable90-day outcome for high-dose (25%) albumin (n= 422)vs. normal saline (NS) (n = 419) [4]. One single-centreobservational study in AIS patients (n = 82) found thathigh-dose albumin was associated with better outcome[OR 1.81 (95% CI 1.11–2.94)] [5].
GRADE for both studies: high quality evidence(against).
一项RCT创造AIS患者利用高剂量（25％）白蛋白（n = 422）的90天预后与生理盐水（NS）（n = 419）比较较更好[4]。一项单中央不雅观察研究创造AIS患者（n = 82）利用高剂量白蛋白结果更好[OR 1.81（95％CI 1.11-2.94）] [5]。
两项研究的等级：高质量证据（反对）。
对安全试验亚组剖析创造，TBI后运用低剂量（4%；260 mOsm / l）白蛋白组（n = 214）比较于盐水组（n = 206）具有更高去世亡率(33.2% vs. 20.4%)。严重TBI患者的去世亡率更高(41.8% vs . 22.2%;RR 1.88 (95% CI 1.31-2.70)]，中度TBI患者无显著性差异。
等级:低质量的证据（反对）。
一项多中央方向评分研究(n=5400)[7]和一项回顾性单中央研究(n=42)[8]创造，SAH患者运用高剂量白蛋白与运用晶体液具有较好的神经功能预后。
两项研究的等级：非常低质量证据（支持）。
问题2:是否有证据表明胶体更优于晶体? (ESM SG1 Q2 [Q6 Q7] GRADE)
关于SAH患者的一个方向评分研究（n = 123 ）创造胶体（血浆、右旋糖酐、淀粉和/或白蛋白）对DCI /脑窒息无影响，但其6 周NIH卒中评分较差[ 9 ]。
GRADE：低质量的证据（反对）。
两个关于SAH患者的RCT之上进行的另一项研究（N = 160）创造，逐日增加胶体剂量（4%聚明胶或6%羟乙基淀粉）与6个月较差的格拉斯哥预后评分（GOS）干系[改动OR2.53（95% CI 1.13–5.68）]而晶体（升/天）与较好的GOS干系 [改动0R0.27（95% ci0.11–0.67）] [ 10 ]。
GRADE：非常低质量证据（反对）。
在重型TBI患者中，单中央数据的Cox比例风险模型（n = 171）未创造增加羟乙基淀粉剂量和去世亡率之间的干系性[11]
GRADE：非常低质量证据（反对）。
问题3：是否有证据表明更喜好缓冲晶体而不是标准晶体？（ESM SG1 Q3 [Q8]GRADE）
两个小型单中央RCTs，个中一个是SAH患者（n=36）[12]，另一个是TBI患者（n=41）[13]，创造缓冲晶体与生理盐水比较，能降落高氯血症比率（我们的改动设计中的一个次要结局指标）。这些研究有充分的同质性设计，许可进行荟萃剖析（RR 0.57，95%可信区间0.37-0.75，p<0.001）。由于样本量小和膨胀效应的风险，导致高度不严密性，该证据的主体信用等级低落[14]。
GRADE：低质量证据（附和）。
其余，一项TBI患者RCT（n=34，两个中央）创造与高渗盐水（hypertonic saline，HTS）比较，乳酸林格氏液（Ringer’s lactate，RL）降落血清钠和渗透压[15]。
GRADE：非常低质量证据（附和）。
没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后。因此，没有关于选择某一特定晶体溶液（例如，生理盐水与缓冲溶液比拟）的建议。
问题4：是否有证据表明更喜好输注高渗液体（液体复苏）而不是输注等渗液体？（ESM SG1 Q4 GRADE）
所有研究都是关于TBI患者的。
一项RCT比较了在院前静脉输注250ml 7.5%HTS和RL（每组113名患者），结果表明6个月去世亡率和GOS没有差异[16]。
GRADE：高质量证据（反对）。
一项RCT（n=64），Baker等比较了7.5% HTS/6%右旋糖酐和生理盐水（NS）（250ml复苏剂量），创造在30天的去世亡率和GOS没有显著差异[17]。
GRADE：低质量证据（反对）。
一项小型RCT（n=34，两个中央），Shackford等比较了1.6%HTS和RL进行复苏，创造出院时GOS评分没有显著差异[15]。
GRADE：非常低质量证据（反对）。
颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题现有证据剖析
问题1：高渗液体在降落颅内压中是否有效？（ESM SG2 Q1 GRADE）
随机对照实验
在重型颅脑创伤一个随机对照实验（60个患者，2个中央）显示48小时持续性运用半摩尔剂量HTL较NS在阻挡颅内压增高中更有效（＞20mmHg）［ICP降落30%（95%CI-50.4到-4.8%）：数目须要达到3（９５％ＣＩ２－２１）］［18］。
不雅观察性研究
只管研究有些局限性（样本量小，有些殽杂成分），大量的前后不雅观察实验显示MAN以及HTS在降落颅内压治疗中的有效性［19-45］，这样可以利用meta剖析来找到一种治疗规律。PubMed搜索代码，选择标准，meta剖析，以及多元回归剖析在ESM有详细宣布（ESM-高渗液体）。
甘露醇
通过meta剖析MAN能够降落10.9mmHg ICP（95%CI8.2-13.5mmHg，p＜0.001，图片.1），特异性高（I2=69%；95%CI45-90%, p＜0.001），但在丈量前后利用高干系性的敏感性剖析与这些结论同等。（ESM-高渗液体，表3）
通过多元回归剖析，ICP在基准水平每升高1mmHg，快速利用甘露醇（MAN）可额外降落0.53mmHg ICP（p＜0.001）。特异性评估降落到20%（p=0.255）。然而，禁绝确性很高，因此须要谨慎理解这些研究。高干系性的多元回归剖析供应了相似结果，但是特异性非常显著（p＜0.001），（ESM-高渗液体）
甘露醇剂量
通过多元回归剖析，ICP降落程度与MAN剂量没有干系性（0.42mmHg/100mg/kg P=0.478，表 3）。然而，调度初始ICP后的多变量剖析显示ICP和MAN剂量之间关系有统计学意义（0.78mmHg/100mg/kg P=0.003 Table 3）；这被少量守旧的敏感性剖析所证明（数据未显示）。
我们该当谨慎对待这些数据，由于剖析采取的研究样本量较小，只管利用随机研究减少了这种风险，仍可能产生虚假的结果。
高渗盐溶液
通过meta剖析，HTS能使ICP均匀降落8.8mmHg（95%CI6.5-11.1 mmHg，p<0.001，ESM-高渗液体，图.1），但是特异性高（I2=77%；95%CI45-94%, p＜0.001）。利用HTS使ICP低落后作为基线ICP的多元回归剖析产生了非常明显且故意义的结果（坡度0.343，p=0.040），只管特异性（I2=56%，CI0-91%, p＜0.001 ESM-高渗液体，图2）和Cook间隔为3.4及1.8的两项研究明显影响了图线的坡度。
高渗盐剂量
剂量并不是ICP降落的预测成分：然而，在包括剂量以及初始ICP的多变量，多元化回归剖析研究中产生了非常故意义的坡度（图表3）。至于说甘露醇MAN，也同样应谨慎的阐明这些研究结果。
总而言之，有证据表明HTL，MAN及HTS与ICP降落有干系性。
Fig. 1 Meta剖析，检测甘露醇降落ICP的有效性，假设丈量ICP前后的低干系。
不雅观察结果=甘露醇引起的ICP降落量（mmHg）。
Fig. 2 Meta回归，根据初始治疗前ICP值显示甘露醇降落ICP的浸染强度，假设丈量ICP前后的低干系性。本Meta回归中包括的研究有： (1) Marshall [31]; (2) Helbok [25]; (3) Muizelaar [34]; (4) Mendelow [32]; (5) Rosner [38]; (6–9) Miller [33], (10) Launey [28]; (11) Oddo [35]; (12) Ware [45]; (13) Francony [23]; (14) Scalfani [40]; (15) Diringer [21]; (16) Ichai [47]。
表3 以ICP减少值作为独立变量的Meta回归剖析
模型包括仅高渗液体剂量（上），仅初始ICP（中），以及剂量和初始ICP（下）。 甘露醇和高渗盐水的剂量统一单位分别是100 mg/kg和100 mOsm。ICP 的统一单位是mmHg。
问题2：是否有证据表明高渗液体在降落颅内压中有不同的效果（更多或更少的效果）？（ESM SG2 Q2 GRADE）
统共有9个RCTs得到确认，用来比较不同高渗液体快速输入来治疗ICP增高:：6例用于TBI患者［20,23,47-50］，2例用于TBI合并SAH患者［51,52］，1例用于AIS患者［42］。四个研究比较MAN与HTS［20，23，42］，一个研究比较MAN与HTL［47］。
一个小样本的不雅观察研究供应了非常低级别的证据支持HTS比较MAN的优胜性［53］，但是没有给出渗透液剂量信息，也没有给出它们效果的比较信息。
除了一个不雅观察研究显示证据级别非常低，所有来自这些RCTs的证据同样显示级别较低。
RCTs比较高渗液体等摩尔剂量的研究 (7研究 ，N=186名患者)，一项研究（n=9,交叉设计，独立中央）创造在60分钟内7.5%HTS∕6%右旋糖酐与20%MAN比较，均能使ICP明显降落 [-5mmHg （95% CI-10.8至-3），P 0.014]，然而4个研究中央(n=20,n=47,n=38,n=29)分别利用 7%，3%，15% HTS和20%MAN，其降落ICP的效果相称；一项研究（n=9）运用7.5% MAN∕6%右旋糖酐和20% MAN 降落ICP，该研究没有正式的统计剖析只得到非常低级别的证据。
Ichai 等（n=34,独立中央）研究创造半摩尔剂量HTL比20%甘露醇在降落高ICP方面更有效，只管在4小时内运用HTL来降落颅内压，差异具有统计学意义，但临床干系性(2.7mmHg)有限。
RCTs比拟高渗液体不等摩尔剂量 (2研究 ，n=52名患者) 在这些研究中，比较MAN，HTS渗透负荷是高的，因此方向于HTS。Vialet et al.(n=20，单中央)创造在降落升高的ICP， ICP>25mmHg，逐日运用7.5%HTS比半量渗透性20%MAN能更有效（6VS.13）。在其余的研究中（n=32），有一个具有统计学意义的创造，高渗HTS/HES200/0.5VS.15%MAN，ICP降落的百半分比更明显。
所有这些研究中的GRADE：低质量证据（根据详细研究创造提出附和或反对)。
问题3. 是否有证据表明没有ICP监测下可以利用高渗液体?(ESM SG2 Q3级别)
一项RCT研究创造，针对脑出血患者（n=24）MAN和HTS能有效减轻核磁影像学检讨创造的中线移位。另一项RCT创造在严重的AIS患者（n=9）中，MAN和HTS对脑血流量增加均是有效的，这是通过电子发射型打算机断层显像(PET)检讨创造的。
GRADE：非常低质量的证据（反对）。
多项不雅观察研究磋商了经颅多普勒(TCD)[26，44，56]，PET[21，40]，氙气-CT[44，57，58]，CT扫描(丈量脑体积和位移，含水量)[29，59-62]或EEG[63]对MAN或HTS的影响。
GRADE：非常低质量的证据（根据详细研究创造附和或反对）。
问题4：是否有证据表明高渗生理盐水能改进预后?
RCTs RCTs是多成分参与，不能合并成一个Mete剖析。
一项多中央RCT研究创造利用HTS或NS对TBI患者（n=226）的进行院前复苏，用GOS-E来评估6个月的预后，结果表明两者疗效是相似的。
GRADE：高质量的证据（反对）
三项额外的RCTs，一项关于TBI患者研究（n = 60；两中央），创造相对付NS，预防运用半摩尔HTL并没有改进6个月GOS，只管其运用可使ICP降落远远超过20 mmHg[18]。对TBI患者的另一研究，创造HTL与MAN治疗ICP增高比较，其12个月的GOS更好（69％对35％），但差异无统计学意义（p = 0.055）[47]。第三个关于TBI患者RCT，结果创造运用20%MAN与7.5%HTS，去世亡率比较没有差异[20]。
由于方法的局限性，这三种RCTs被降级。
GRADE：低质量的证据(反对)。
不雅观察性研究 纳入在INTERACT-2试验中关于ICH患者的一项方向评分匹配研究创造MAN治疗（n = 1533）和非MAN（n = 993）治疗结果之间没有显著的差异[64]。
GRADE：低质量的证据。
一项研究宣布，MAN对AIS或ICH患者的神经功能方面结局有负面影响[65]，而另一项研究宣布，HTS /葡聚糖可改进低血压TBI患者的生存[66]。
GRADE：非常低质量的证据。
Asehnoune等人创造持续输注HTS治疗TBI患者，其生存率增加[67]：本研究在完成共识过程后揭橥，因此不能纳入。
脑缺血治疗中的液体选择6大焦点问题
现有证据剖析
问题1：是否有足够的证据支持运用某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（脑血流或临床）及改进预后(ESM SG3 Q1 GRADE)？
目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血(DCI)，对SAH患者预后的影响尚不明确。
RCTs：3H疗法（4L晶体及胶体/天的高容量、高压力、血液稀释的液体疗法）与正常血容量治疗（2L晶体/天）比较，没有改变血管痉挛患者的比例，局部脑血流量以及1年时GOS评分（n=32，两个中央）。然而，在3H疗法组中，胶体的进一步影响尚无法评估。Lennihan等人（n＝82，单中央）同样创造，预防性的高容量治疗（包括胶体和晶体）与正常血容量疗法比较，对CBF、血管痉挛以及脑梗去世均无影响。
GRADE：极低质量证据（反对）。
不雅观察性研究：由于研究（n=12）受到单中央设计、小样本、异质性治疗方案和多样性预后的限定，我们不可能将所有研究整合成单一证据。在对6项研究的殽杂成分进行调度后，我们对分级过程做出了详细解释。一些研究创造较高的液体量和正液体平衡与较高的发病率和较差的神经功能预后干系；但是，只有一个研究指出可运用胶体来增加血容量。
当探求DCI的治疗方法时，Ibrahim和Macdonald（n=123）创造，输注胶体和正液体平衡与较差的预后有关。另一项研究（n＝288）也创造，正液体平衡与较差的功能预后干系；然而，研究中并未提及胶体是否是用来达到正液体平衡的，并且胶体由于证据缺少而被限定利用。
在不进行殽杂成分统计调度的研究中，有6项检测了液体对CBF和CBF替代指标的影响。有1项研究创造高血容量（胶体和晶体）适度增加了局部CBF，但没有提高脑组织血氧含量(PbtO 2 ) [73]，然而其他研究表明利用HTS扩容既可增加局部脑血流量，也可提高局部脑组织的 PbtO 2 [57, 74, 75].。利用蛋白扩容会降落CBF[76]，但生理盐水不影响CBF[77]。
GRADE：非常低质量证据（根据研究结果，附和或反对）。
问题2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后？(ESM SG3 Q2 GRADE and ESM_SG3_AllQs GRADE ischemia)
虽然紧张的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题干系时，一些有关严重缺血性脑卒中患者的研究也被纳入个中。
一项关于AIS患者（n=1267）的多中央RCT研究创造，血液稀释疗法（右旋糖酐输注后进行刺络放血）与标准治疗组比较并未改变6个月时的预后[78]。
GRADE：中等质量证据（反对）。
在AIS患者中，（不雅观察性研究，N = 193）逐日液体摄入量大于1650ml与恶性脑水肿干系[OR 13.86 (95% CI 5.11–37.60)][79]。
GRADE：非常质量别证据（反对）
其他不雅观察性研究（未对殽杂成分进行任何统计学调度，包括小样本试验及殽杂成分试验，利用meta-剖析进行评估）列举如下，最好仅作为提出假设的目的。
l CBF
合并脑血管痉挛的SAH患者，NS(n = 6) [80]或HTS(n = 35) [44]能够明显增加CBF，同时高容量（白蛋白、右旋糖苷和10%甘油）能够使因血管痉挛导致贯注低落的大脑半球的脑血流规复正常[81]。相反，利用胶体和白蛋白进行扩容、通过静脉切开并输注白蛋白[82]和右旋糖胺[83]的血液稀释并不能增加脑血流。
l 临床终点事宜
两项研究创造高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖胺或是血浆）为血流动力学监测终点能够使大多数病人神经功能改进、梗去世不再进展[84, 85]。样本量小、短缺血管痉挛仪器监测诊断、无明确治疗方案、未对殽杂成分进行调度的局限限定了明确结论的产生。
问题3:有没有充分证据证明胶体比晶体对治疗脑梗去世更好(ESM SG3 Q3 GRADE)
一项不雅观察性研究（n=160 SAH患者）创造较高胶体量与6个月GOS预后不良干系[OR 2.53 (95% CI 1.13–5.68)]
GRADE：低质量证据（反对）
问题4:脑监测作为终点是否对脑梗去世液体管理有用？(ESM SG3 Q4 GRADE)
一项有关SAH病人的研究（n=10）创造白蛋白（250 mL）能够增加心指数和改进PbtO2， 只管样本量少，但多参数监测增加了其有限性。
GRADE：：低质量证据（附和）
问题5 在血容量正常情形下，是否须要根据神经功能状态改变调度液体治疗？(ESM SG3 Q5 GRADE)
两项利用高血容量（白蛋白、甘油、右旋糖苷或是血浆）治疗SAH患者新发神经功能症状的研究，个中一项研究利用肺动脉导管技能辅导治疗。神经功能改进、梗去世未进展提示高容量治疗是有效的[84, 85]。但是这两项研究有严重局限性（样本量小、仅通过临床症状定义血管痉挛、无明确治疗方案、未对殽杂成分进行调度）。
针对这两项研究推举GRADE：低质量证据（附和）
问题6：是否有一套指标用于脑梗去世早期目标导向液体治疗？
一项有关SAH患者的RCT（n=160），通过经肺热稀释法测定全心舒张末期舒张指数，与标准液体管理比较，坚持高全心舒张末期指数（GEDI）的液体管理对DCI及3个月预后较差无浸染87]。然而，对高等别SAH的剖析创造DCI及3个月预后较差率均明显低落。利用与作者相同的统计学方法进行再打算(DP)创造二个结果均无统计学意义(p = 0.101 for DCI and p = 0.054 for 3-month poor outcome) 。
GRADE：中等质量证据（反对）
三项不雅观察性研究的logistic回归剖析创造经肺热稀释法（心功能指数[88]、GEDI [89,
90]）与改进预后与关。
GRADE：低质量证据（附和）
编译自：Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice recommendations. Intensive Care Med. Apr ;44(4).
影响因子：12.015 PMID：29500701 DOI：10.1007/s00134-018-5086-z
