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《新英格兰医学杂志》新近揭橥的两项研究显示，与开放手术比较，微创手术在治疗预后上没有上风，乃至复发率更高。
作者丨鲸鱼
来源丨医学界肿瘤频道
本文提要
微创：统统都那么美好
震荡：复发率居然更高
选择：需评估个体情形
一
微创：统统都那么美好
最新的统计数据显示，宫颈癌的发病率和造成的去世亡人数在所有女性癌症中均排名第四，仅次于乳腺癌、肺癌和结直肠癌。估计2018年会有56.9万名女性不幸患上宫颈癌，同时造31.1万名女性去世亡[2]。女性接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗和参与宫颈癌筛查是预防宫颈癌最有效的方法，但在发病之后的“亡羊补牢”同样主要。
Fig 1.1 先容一下，这位便是子宫颈！
[1]
宫颈癌的治疗包括手术、放疗、化疗、激素治疗等，但个中最主要的还是手术，对长期生存影响最大。在不同的国家/地区，宫颈癌的五年生存率差异很大，在韩国可达77.3%，环球的水平在50%-70%不等，而在中国则为67.6%[3]，个中的奥秘紧张就在治疗上。
Fig 1.2 环球各地宫颈癌的发病及去世亡率[2]
最早的宫颈癌根治术当然不能免俗地是要“开膛破肚”的，但随着腹腔镜（laparoscopy）/机器人赞助（robot-assisted）微创手术（minimally invasive surgery）技能的涌现，这一技能也被利用到了早期宫颈癌的治疗上。
1992年，涌现了第一例利用腹腔镜根治性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy）加主动脉旁和盆腔淋巴结清扫术（paraaortic and pelvic lymphadenectomy）治疗IA2期宫颈癌的宣布[4]。
Fig 1.3 第一个宣布腹腔镜宫颈癌根治术的Camran R. Nezhat, MD, FACOG, FACS
在目前的NCCN 2019v2/ESMO 2017以及中国第四版的指南中[5-7]，对付IIB期以前的宫颈癌均认为可采取手术治疗，个中IA2期、IB期（NCCN指南为IB1及选择性IB2）和IIA期的宫颈癌应采取根治性子宫切除术，个中开放式或微创（腹腔镜/机器人）手术均可接管，而ESMO指南认为微创的手段能够在取得类似肿瘤安全性的同时有较低的手术去世亡率[8]——切实其实是梦中的术式！
Fig 1.4 宫颈癌的FIGO 2009分期[7]
然而，最近这一意见受到了NEJM两项研究[9,10]的寻衅……
Fig 1.5 NJEM两篇研究+一篇评论
二
震荡：复发率居然更高（两个研究结果）
不过，这两项研究[9,10]的初衷实在并非想要“找茬”，而是在看到微创手术在手术效果相似、住院韶光更短、输血量更少、手术去世亡率更低以及患者康复更快等各类好处之后，创造彷佛没有研究两种术后长期生存、肿瘤复发的数据，本想要“锦上添花”，但切切没想到居然会得出这么“恐怖”的结果……
1/前瞻性研究[9]
在第一项来自MD安德森癌症中央（M.D. Anderson Cancer Center）的III期前瞻性对照研究中，共纳入了来自33个中央的631名IA1期伴淋巴血管受累、IA2期或IB1期的宫颈癌患者，91.9%为IB1期，包括鳞癌、腺癌或腺鳞癌三种组织学类型，均匀年事为46岁。在这些患者中，有312人接管了开放手术，319人接管了微创手术，在微创手术中84.4%为腹腔镜手术、15.6%为机器人赞助手术。
Fig 2.1.0 揭橥在NEJM上的前瞻性研究
结果创造，对付最紧张的研究终点4.5年时的无病生存（disease-free survival, DFS），微创手术为86.0%，开放手术为96.5%，相差-10.6%（95%CI -16.4%～-4.7%）。其3年无病生存率也明显更低（91.2％ vs 97.1％），疾病复发或去世于宫颈癌的风险可达开放手术的3.74倍（95％CI 1.63-8.58; p=0.002）。
Fig 2.1.1 微创手术 vs 开放手术：无病生存
微创手术和开放手术比较，在调度年事、BMI、肿瘤分期，血管、淋巴结陵犯后，两者存在总生存期之间的差异（93.8％ vs 99.0％），微创手术带来的相对风险为6.00倍（95％CI 1.77-20.30; p < 0.001）。微创手术在总生存期、无病生存（HR 6.56, 95%CI 1.48-29.00）、局部复发率（HR 4.26, 95%CI 1.44-12.60）上的表现也更差。
Fig 2.1.2 微创手术/开放手术相对风险
Fig 2.1.3 微创手术 vs 开放手术：生存期、无病生存和局部复发率
由于最紧张的研究终点的组间差值超过了预设的95%置信区间下限-7.2%。因此，研究职员认为微创手术的治疗效果不如开放手术。这项研究的紧张作者之一、来自MD安德森癌症中央的Pedro T. Ramirez教授称这一结果是“出乎猜想、惊人的”，他们乃至不得不为此提前终止了这一试验。
Fig 2.1.4 Pedro T. Ramirez, MD
Ramirez指出：
两组患者的危险成分匹配度很高，手术切缘和术者水平也是相同的，因此两者的唯一差异可能便是手术的入路。微创手术组复发的可能性居然是开放手术的4倍，而较高的去世亡率正是由宫颈癌复发引起的，这一结果令大家都很担忧[11]。
2/回顾性研究[10]
同期揭橥在NEJM上的回顾性研究得出了类似的结果，这项研究由包括麻省总医院（Massachusetts General Hospital）、布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）、MD安德森癌症中央等机构共同参与。研究回顾了在2010-13年期间国家癌症数据库中接管根治性子宫切除术IA2期或IB1期宫颈癌患者以及2000-10年期间SEER数据库（Surveillance, Epidemi- ology, and End Results, SEER）中接管这一手术患者的数据。
Fig 2.2.0 揭橥在NEJM上的回顾性研究
在纳入研究的2461名女性中，有1225名（49.8%）接管了微创手术。白人、拥有个人医疗保险、社会经济地位较高、肿瘤分期较低的人群更多选择微创手术，同时也更可能在研究后期接管再次诊断。不过，剖析的结果创造，接管微创手术的女性的4年去世亡率为9.1%，而开放手术仅为5.3%，相对风险为1.65倍（95%CI 1.22-2.22; p =0.002）。
Fig 2.2.1 微创手术 vs 开放手术：生存率
亚组剖析的结果创造，对付采取微创手术的女性而言，采取腹腔镜手术并没有增加干系的去世亡风险，但看上去更高大上的机器人赞助手术却会增加风险；同时风险升高的情形也仅在肿瘤 ≥ 2cm时涌现。不过，不论是鳞癌，还是腺癌，均逃不开去世亡风险的增加。
Fig 2.2.2 机器人赞助手术、较大的肿瘤去世亡风险更高
在采取微创手术之前（2000-2006年），接管传统开放根治性子宫切除术的宫颈癌女性的4年生存率变革稳定保持在0.3％旁边（95％CI -0.1～0.6%）；而在开展微创手术后，2006-2010年接管根治性子宫切除术的宫颈癌患者的4年生存率却低落了0.8％（95％CI 0.3-1.4; p for trend = 0.01）。
Fig 2.2.3 微创手术的采取恰逢宫颈癌4年生存率低落
不足为奇，这一研究的紧张作者、来自麻省总医院的Alexander Melamed同样表示他的研究结果“令人震荡”！
他表示：
我们利用了相同的方法研究了微创手术对付卵巢癌的影响，却创造与其去世亡率无关，这解释宫颈癌一定有什么特殊的地方。然而，这项研究并不能阐明为什么[12]。
Fig 2.2.4 Alexander Melamed, MD, MPH
三
选择：需评估个体情形
在揭橥两项研究结果的同时，NEJM还附上了一篇来自约翰·霍普金斯大学医学院（Johns Hopkins School of Medicine）的评论，评论中提出了一个主要的问题：“宫颈癌的微创手术难道要凉了？”
作者Amanda N. Fader认为：
虽然这种手术办法受到了很大的打击，但仍有一些亚组的患者可能从中获益，比如在两项研究中肿瘤 < 2cm的女性接管微创手术的效果均不比开放手术差。不过，在进一步研究之前，年夜夫该当更加谨小慎微，仔细评估每个患者在不同术式下的风险和获益[13]。
Fig 3.1 Amanda N. Fader
回顾性研究的作者、来自哥伦比亚大学（Columbia University）的妇产科学副教授Jason D. Wright同样以为自己的研究结果非常出乎猜想，但研究却无法阐明这一征象。他预测这一征象可能与微创手术不经意间可能传播肿瘤细胞或年夜夫微创手术履历相对不敷有关。
不过，他建议：
年夜夫该当和患者谈论可用的手术方案，只管可能会带来较高的去世亡风险，但一些很早期的患者可能乐意承担这些风险。已经接管微创手术的患者须要定期检讨，并在涌现疼痛、阴道流血等状况时去看年夜夫，但不一定须要额外的检讨[14]。
Fig 3.2 Jason D. Wright, MD
果真怎么开刀还是要因人而异么……不过，与其纠结得了宫颈癌该怎么办，不要得癌不是更好吗？！
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参考文献
[1] Paulson F & Waschke J. (2011). Sobotta Atlas of Anatomy Latin Nomenclature, General Anatomy and Musculoskeletal System, 15th Edition. URBAN & FISCHER, Miinchen. pp.207, Fig 7.75.
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[3] Allemani C, Matsuda T,Di Carlo V; CONCORD Working Group, et al. (2018). Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. Lancet, published online Jan 30, 2018. doi:10.1016/ S0140-6736(17)33326-3.
[4] Nezhat CR, Burrell MO, Nezhat FR, et al. (1992). Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar;166(3):864-5.
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[9] Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. (2018). Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa1806395.
[10] Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. (2018). Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa1804923.
[11] Roxanne Nelson. Worse Survival With Minimal Invasive Surgery for Cervical Cancer. Medscape. November 01, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/904224 Last assessed on 2018-11-07.
[12] EurekAlert! Minimally invasive surgery associated with worse survival for women with cervical cancer compared to open hysterectomy. Public release, 01-Nov-2018. Available at: https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/mgh-mis102918.php Last assessed on 2018-11-07.
[13] Fader AN. (2018). Surgery in Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMe1814034.
[14] EurekAlert! For early cervical cancer, open hysterectomy is safer than minimally invasive surgery. Public release, 31-Oct-2018. Available at: https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/cuim-fec103018.php Last assessed on 2018-11-07.
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